Il/la sottoscritto/a *

Nome

Cognome

il *

inserire data di nascita

MM

GG

AAAA

residente in *

Indirizzo 1

Indirizzo 2

Città

Regione

CAP

Paese

Numero di telefono *

(###)

###

####

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE AL Premio “Miglior Piatto della Longevità 2023” inserito nell’ambito della manifestazione culturale Nutrition & Longevity Festival – che si svolgerà a Fara Gera d’Adda (BG) il primo ottobre 2023. (obbligatorio) *

Accettandone tutte le condizioni espresse nel Regolamento che dichiara di aver preso lettura e aver compreso interamente. • Impegnandosi a proporre una propria ricetta rappresentativa della propria idea di cucina salutare. • Impegnandosi, in caso di selezione per la fase finale, a partecipare in presenza alla prova pratica, presentando e realizzando dal vivo la medesima ricetta qui proposta cosi come descritta nell’allegato A) alla presente domanda. • Dichiarando e autocertificando, ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000: - Che la ricetta descritta all’allegato A (Che potrà scaricare dopo aver compilato il seguente modulo) , così come eventuali foto o video eventualmente inviate sono originali e di essere il titolare esclusivo e legittimo di tutti i diritti d’autore e di sfruttamento, anche economico, della ricetta e di ciascuna immagine. - Di essere responsabile del contenuto e degli ingredienti proposti dalla propria ricetta. - Di cedere, in caso di selezione, tutti i diritti della creatività e dell’immagine a Fondazione Valter Longo senza limiti di tempo e di non pretendere alcun riconoscimento economico, cedendo in toto e autorizzando Fondazione Valter Longo all’utilizzo e alla pubblicazione, sia in versione cartacea sia multimediale (internet, radio e televisione), della ricetta, delle foto e di eventuali video del materiale inviato, creato e pubblicato per la partecipazione. Come richiesto dal Regolamento del Premio “Miglior Piatto della Longevità 2023”, invierò un email allegando al fine di poter parteciparvi la seguente documentazione: 1) Copia di un documento di identità in corso di validità; 2) Descrizione dettagliata Ricetta come da modulo allegato A (che potra scaricare dopo aver compilato il seguente modulo). AUTORIZZO il trattamento dei dati personali, che saranno utilizzati dalla Fondazione Valter Longo Onlus, in conformità con il Regolamento UE 679/2016, e per le finalità e con le modalità di cui all'art. 7 del Regolamento, di cui si dichiara di aver preso visione e di averne interamente compreso il contenuto. Autorizzo, altresì, in caso di accoglimento della domanda, la trasmissione dei dati forniti a terzi ai fini della gestione della domanda e successivo sviluppo del concorso.

AUTORIZZO